청소년 자살예방 프로그램 신청서

프로그램명	초등( ) 중등( ) 고등( )
학 교 명		학교 담당자 (직책)	( )
교육대상 (학급수/인원)	학년 ( 학급/ 명)
주소	( )
연락처	(직통)전화 : 핸드폰(학교 담당선생님) : E-mail : ※ 교육자료 발송 및 기타 업무협의관련 E-mail 및 핸드폰 번호 꼭 기재요망
신청희망일	1차: 년 월 일( 교시~ 교시/ 시 분~ 시 분) 2차: 년 월 일( 교시~ 교시/ 시 분~ 시 분) 3차: 년 월 일( 교시~ 교시/ 시 분~ 시 분) ※ 교육 희망일을 기재하는 것으로 확정이 아닙니다. 교육 확정은 유선 협의하여 확정됩니다.
신청사유
※ 의뢰서를 작성하셔서 이메일로 공문발송 후 유선 연락하여 주시기 바랍니다. 이메일 : ghlifeline1@daum.net / 문의 : 055-321-9195

위와 같이 프로그램을 의뢰합니다.

년    월    일

경남생명의전화 귀중